part 1: 基本認識

ECG紀錄

-如果看到飆很高或很低的要注意一下，是否用到不正確的紀錄方式

• 太高可能是用到 1mv=5mm

-使用標準的速度(25mm/s)，10s會記錄到12 lead,如果使用50mm/s則會是6 lead

正常波型和Interval

-P波

• 在leads I, II, aVF, and V4-V6正的
• lead 2 duration<0.12s, 高度<2.5mV(mm)
• v1 duration是各自<0.04s(1小格), 和<0.15mv(mm)

-PR interval

• duration是0.14~0.2s
• 會隨HR改變，His-Purkinje system是傳遞速度不變，主要是在AV node傳導，vagal tone高起來會減慢AV node, 讓PR interval延長
• PR segment應該在baseline上

-q wave

• 良性
• QS 在V1,但是無延伸到V2,3(有代表anteroseptal infarction)
• lead 3有thin q wave
• 可能肥胖、Ascites, 等等其他原因造成的心臟不在一直線，呼吸造成有q wave變化
• Septal br. of left bundle會造成下側和左側lead有小q    
  
  
• Significant
  • 如果是有significant,是>0.03s,超過1/3 R wave
  • 任何Q wave在lead V1~3或在V4~6, lead 1,2, avL,avF的超過0,04S和超過1mm就是old MI

-Intrinsicoid Deflection

• 代表 Purkinje system從endocardium到epicardium，右側較短0.035s,左側(v5,v6)0.045s

-QRS complex

• 主要是反映LV 去極化，duration是0.06~0.1s，不會隨心跳改變
• duration在0.1~0.12s，可稱intraventricular conduction delay(IVCD),超過0.12s可能是bundle branch block
• Low voltage是 limb lead<5mm, precordial lead<10mm, 可能是因為lung disease,太胖,thick pericardium, pericardial effusion, 減少心肌mass
• QRS notch: 幾乎是與benign STE有關(早期再極化或pericarditis(如果躺下會更痛))，且Scooping 朝上concave pattern更是良性表現

-J point

• 可能是明顯的也可能是diffuse
• diffuse可能是early repolarization, LVH with strain,  pericarditis.或AMI

-ST segment

• 使用TP Segment,但是太快的時候會重疊，使用PR interval
• STE
• limb lead: >1mm
• v2,v3
• 男性 >40y/o是>2mm, <40 y/o是>2.5mm
• 女性是>1.5mm
• 有任何症狀的ischemia,都是pathological

-strain pattern

• 再極化的不正常，造成ST和T波的不正常
• RV strain pattern
• RVH下會有Concave, downward ST segment, 降低和flipped 不對稱的T波，如果剛開始是Biphase,通常會是negative在positive(如果一開始是positive，也可能，不是一個必要的signal)
• 也可能出現在pulmonary embolus(造成heart和 axis rotation),造成S1Q3T3 pattern.)

• 當看到v1,v2有R:S ratio增加，要想到
• Right ventricular hypertrophy
• Right bundle branch block
• Posterior wall AMI
• WPW type A
• Young kids and adolescents
• LV strain pattern
• 重要的是在有最高或最低QRS會有最大的strain pattern
  
• 跟RVH發生的情況不同,在LVH strain,會看到ST depression with downward concavity, 和不對稱且flipped T 波在左側V4-6，而在右側會有reciprocal change的LV pattern(ST elevation(在V2-3會有1-3mm或更高) with upward concavity和高的不對稱T 波)
  
• 在ECG中去區別LVH with strain和ischemia及infarction是很困難
• ischemia通常會有flat ST表現, T波會是對稱，如果是有Sharp J point比較像是
• LVH with strain通常會是concave ST ,T波是不對稱, 較diffuse J point在V1-3,而在V5-6是Flat或downward depression
• 最重要的是要符合病人情況
  
• ST depreesion要去找原因
• ischemia
• strain pattern
• BBB
• WPW
• resolving pericarditis
• CNS event
• 通常LVH分2種，收縮的和舒張，前者是afterload太大,後者是volume overload,前者比較是大片dilated LV而有Strain,後者是small q和concave upward deflection of ST segment

-QT interval

• 會隨心跳改變, 快的時候短，慢的時候長, 可以用QTc,正常是0.44~0.48s

• 延長QRS duration可能造成延長QT interval,因此此時不是再極化的問題

-T wave

• 重點在於形狀、高度(深度), polarity
• 正常慢生快降，對稱可能是正常也可能是pathology(較常出現在ischemia, electrolyte abnormalities, and CNS problems.)
• 通常在Lead 1,2., v3~6是正的, avR是負的，其他的是多變的，如果在應該是正的變成是負的，稱為flipped, 有時跟ischemia有關或severe ventricular hypertrophy，但是在BBB是不可能出現
• 高度通常在limb<6mm, precordial<12mm,如果超過2/3的R就是不正常, Tall可能是ischemia and infarction, CNS events, and high potassium levels
  
  
  
  

-U wave

• 在T後，被認為是His-Purkinje system的延遲再極化
• 最常在lead V1~3看到

-transitional zone

• 正常是v3,v4
• 發生在v3之前，是counter-clockwise rotation
• 發生在v4之後是clockwise rotation

學習心得

-剛入門的可以先看中文版的心電圖學必備(翻譯自The Only EKG Book You'll Ever Need )或實用心電圖判讀指南(翻譯自A Practical Guide to ECG Interpretation)，個人讀過這兩本，原則上都可，不過後者有分門別列比較詳細和透過如同felson的填空格方式去引導，淺顯易懂

-如果想讀英文版本，可以考慮

• Making Sense of the ECG_
• Tomas B. Garcia - 12-Lead ECG_ The Art Of Interpretation-Jones & Bartlett Learning
• ECG made easy
• Philip J. Podrid, Rajeev Malhotra, Rahul Kakkar-Podrid’s Real-World ECGs_A Master’s Approach to the Art and Practice of Clinical ECG Interpretation(大推)

-個人除了ECG made easy沒看過外，都有看過一次，此外最後一本是經典中的經典，總共有一系列書籍和內容豐富的題目，分成Tachycardia和ischemia等例題，每一題都有詳細的解說，此外偶爾會提到處理方式，是練習的好工具

-網路上還有一些不錯的學習地方和練習題

• ECG Library /(基本和題目解說)
• ECGpedia (基本和題目解說)
• learn-the-heart(基本和題目解說)
• ECG Wave-Maven(題目解說)
• Dr. Smith's ECG Blog(題目解說)
• monitortech(題目解說)
• Ken Grauer's excellent EKG site(題目解說)
• ecg-quiz(題目)
• EMS 12-Lead(題目解說)
• Mattu's Emergency ECG Case of the Week的影片(題目解說)

參考

• 12-Lead ECG_ The Art Of Interpretation-Jones & Bartlett Learning (2013)
• Philip J. Podrid, Rajeev Malhotra, Rahul Kakkar-Podrid’s Real-World ECGs_A Master’s Approach to the Art and Practice of Clinical ECG Interpretation. Volume 1, The Basics.-Cardiotext Publishing (2012)