超級績效：金融怪傑交易之道 1(節錄 part 1)

 

• 導論

• 原則:保守又衝進十足的機會主義，最優先的問題是"禁得起多少損失"，而不是"能賺多少"
• 多數人會對交易產生興趣，卻很少真正許下承諾，差別在於堅強意志力，當對某件事許下承諾，除了成功之外，將別無選擇，興趣可以幫助你站上起跑線，但承諾會讓你到達終點線
• 要先有準備，機會來才能即時出手，研究失敗案例比成功重要
• 做的不完美，更勝完全不做，只有知識、夢想和熱情是不夠的，如何實際發揮這一次，才是決定勝負的關鍵
• 如果終究無法說明自己在幹什嗎，你的所作所為就沒有價值(by  Erwin Schrodinger)
• 要投資股票賺錢，正確三個決策:買進什麼? 何時買進? 何時賣出?

• 必要知識
• 在股票市場創造績效，基本上不受運氣或環境影響，憑知識、堅持與技巧，要獲得穩定成功，嚴格紀律非常重要，即使最健全的計畫，執行上也必須仰賴一套絕對嚴謹客觀的程序，完全不售情緒干擾，如果有，勝算會比較高
• 新觀念很嬌貴，經常因為受到嘲諷而受傷，因為冷淡或輕蔑而胎死腹中，甚至因為某重要人物皺個眉頭，都可能讓它消失
• "這次可能不一樣"，事實上，價格是人們驅動，情緒基本上也都一樣，情緒很容易導致錯誤的投資結論，人的天性永遠不變，歷史會重演
  
• 最大的挑戰來自自己，要賺取合理程度的報酬有基金、ETF，如果要有超級績效，必須要控制、引導情緒
• 股票交易不是要判斷價格高點或低點，也不是要證明自己多厲害，重點是賺錢，面子不重要
• 任何行為模式經過重複練習，會變成習慣，但不能保證成功，因為所強化的可能是不正確的，多數投資人練習不當，主要是因為不願客觀分析失敗的案例，持續做一直都在做的，要學習如何正確地學習
• 一般交易者經常在"猶豫不決"和"懊惱"之間擺盪，因為沒辦法界定自己的風格，唯一辦法是根據明確的目標，設定一套操作法則
• 如果不冒險，一切以穩重，永遠無法知道"美夢成真"的感受，大膽追求想要的，雖然碰到一些挫折，失望，但請擁抱這一切

• 特定進場點分析(SEPA 策略)
• 股價便宜，通常有原因，大多價格會越來越低，很多高價股票會創新高
• 歷史分析，歸納強勢股的共通性質，順勢操作，價格型態
• SEPA是針對基本面和技術面分析，歸納重要資訊，針對高勝算交易，選定精確進場點
• SEPA五大要素
• 趨勢
• 積極發展階段，幾乎都在明確股價上升趨勢，幾乎都可以在漲勢初期確認
• 基本面
• 驅動力量大多來自盈餘等因素改變
• 催化事件
• 價格大漲會有事件，可以根據公司做探索，可能是某種熱銷產品
• 不著名小企業，要藉由此來聚焦市場
• 進場點
• 多數強勢股會提供至少一次或多次的低風險/高報酬進場點
• 出場點
• 展現強勢股性質的股票，最後未必都能成功
• 必須設定停損，讓失敗部位認賠
• 要知道強勢發展何時結束
• 評等
• 股票符合趨勢樣板，才入選
• 入選後經過篩選(盈餘、銷貨收入、毛利成長、價格波動程度、相對強度)，大約95%會篩選掉
• 與領導股輪廓進行比對，評估所具備各項因素，與過去強勢股建立的基本面和技術面相比對，濃縮清單
• 人工評估，濃縮標的，根據相對優先順序評估
• 盈餘與銷貨
• 收益成長與加速狀況
• 專業分析師盈餘估計修正
• 毛利率
• 產業與市場地位
• 潛在催化事件
• 與同類股績效比較
• 股價與成交量分析
• 流動性分析
• 希望去看出
• 未來盈餘與銷貨意外事件，及正向的估計修正
• 機構法人的成交量支撐(顯著買盤)
• 因供需失調而產生的價格急漲(賣盤相對於買盤)
• 唯有當全部考慮因素都彼此配和才會買進
• 基本面、股價、成交量活動、大盤
• 大多強勢股在發動走勢之前，基本面和技術面大多有相當期間的傑出表現，超過90%會在大盤脫離修正走勢或空頭市場的轉折點，很少會落在空頭市場
• 超級強勢股通常發生在公司生命週期的年輕階段(公開上市10年內)，很多是在上市前，就是存在多年的私人企業
• 企業高速成長大多在公司規模還小、反應靈敏的時代，隨企業逐漸成長，規模放大，經營成熟，成長速度就會放緩，股價漲勢步調會跟著鬆弛，雖然偶爾會是大型股飆漲但往往是轉機股，或股市長期低迷空頭壓制
• 超級強勢候選股通常是資本市場市值小、流通籌碼有限的企業，基於籌碼面，假定條件相同，小型股價格上漲潛力會比較高，股價容易受到買盤趨動上漲，一般大型股在短期內急漲，會傾向盡快獲利了結，相較小型股可能會漲勢期間會更長
• 定量分析盡量保持單純，不要採用複雜模型，不要同時考慮太多篩選準則，可能會剔除一些好的標的，多層次篩選會比較好，一次少量準則
• 策略雖然重要，但知識與紀律更關鍵，相較盲目相信一套策略，交易者了解自己策略的優缺點，越能有的優異績效
• 價值的價格
• 本益比是過去的資料
• 價格大跌，大多是反映即將公布不理想的盈餘
• 買進便宜的股票，就像拿到爛牌，甩也甩不掉，大多數投資人要的是便宜貨，而不是表現優異的股票
• 成長型股票通常會溢價，是正常現象，如果快速成長，本益比通常是平均水準的3、4倍，即使在不好環境，還是有溢價
• 超級潛力股通常本益比會高得嚇人，如果有新產品或新故事被忽略，買進潛在理由就出現，如果被專業分析師冷落更好
• 高成長股的本益比原本就比較偏高，如果錯失會失去大好的機會
• 高成長股，很難去用本益比評估，預測成長階段多久，何時開始減速成長，幾乎不可能
• 價值不會驅動股價，行情是由人驅動的，唯有價值感能夠影響買進，而不是價值衡量
• 本益比和強勢股之間沒關係，直接尋找盈餘成長潛力最高的股票
• 市場預先反映，交易考慮的是未來，而不是過去，股票價格是遠低產業平均水準，意味有問題，要注意，尤其是股價本益比太低，股價在52周新低價位
• 超買超賣的技術指標，如隨機擺盪指標，表現看起來能精準預測，但實際上是因為走勢圖上看起來峰位和谷底在走勢圖上都非常凸顯，通常是事後諸葛，實際交易很難過濾行情轉折之間所產生的雜訊
• 如果像在超賣狀況下買進，超買賣出，交易策略的風險恐怕太高，如果不考慮趨勢發展，最終會在讓操作績效不理想
• 行情轉折點雖然經常對應超買/超賣狀況，但股價出現重大走勢前，也可能出現偏高或偏低的指標指數
• 行情大跌，一定會呈現嚴重超賣，大多頭也會也超買情況
• 很多人會在動態領導股剛出現(價格大漲前)錯失買點，等到走勢反轉，才想買進，通常都邁入下跌時期，忽略:市場的判斷，當股票還是市場leader, 唯恐不及(價格太貴)，又沒能察覺已經衰退的情況
• 當一隻領導股作頭，通常是因為股價預先反映未來成長減緩，所以不會變成便宜貨
• 投入股票的錢永遠是100%,不會價格跌多少佔過去價格多少，賠錢就是賠錢
• 本益比代表市場目前願意用多少價格買進公司，可以看成期待程度，人氣狀態
• 對成長型股票來說，成長才是價格的驅動力量
• PEG高估和低估的標準不一，經常會剔除最具動態發展潛力的股票，很多衰退股更可能買進
• 測量本益比擴張程度
• 可以對於股價上漲前能有個約略的概念，對於符合最佳發展的情節，可估計未來一兩年大概可以在哪賣掉，可以估計未來盈餘，藉由本益比目標水準估算目標股價，大概可推算獲利潛能
• 根據本益比已經擴張程度，大致了解公司的好運已經反映到什麼程度，以便分批出場

心得

• 作者偏向基本面搭配技術面分析，透過不斷修正去創造出SEPA選股方式，投資在高成長的趨勢股，不建議去便宜買進，透過順勢投資，追求高收益，認為沒有內含價值，價格主要是參與投資的人決定，因此即使基本面好，沒有趨勢還是不會去投資，此外，不會因為本身對行業不熟就不投資，只要符合選股方式就會投入
• 選股方式會看趨勢有沒有符合，之後看基本面
• 本益比低不是買進的條件，行情是由人驅動，目前本益比高，可是盈餘成長跟得上就不會高，若是價格突然改變，排除市場系統性問題後，應該選擇跟從(認為有其隱性原因)

參考

• 超級績效：金融怪傑交易之道 

pseudomembranous colitis- CDI(Clostridium difficile Infection)

菌種簡介

• spore-forming, toxin-producing, gram-positive anaerobic bacterium
• 產生兩種毒素：毒素A (tcdA; enterotoxin)和毒素B(tcdB; 外毒素)是主要造成致病的因素，大多數致病的菌株為毒素A和B均為陽性(A+B+);而毒素A陰性毒素B陽性(A-B+)的變異株被確認為具有高致病性。某些菌株會產生第三種毒素actin-specific ADP-ribosyltransferase(稱為CDT或binary toxin)，binary toxin含有兩個基因cdtA和cdtB
• 近幾年，C. difficile感染出現了強毒性菌株，群聚感染對fluoroquinolone有抗藥性，這些菌型包括：North American Pulsed Field type 1 (NAP1)、restrictionendonuclease analysis (REA) type BI、polymerase-chain-reaction ribotype 027，這三種統稱為027/NAP1/BI菌株。027/NAP1/BI菌株其毒素分型也同為第三型(toxintype III)，其在毒素負調節基因tcdC上有點突變(point mutation)，增加tcdA及tcdB的毒素產生導致其毒性增強
• type 現今越來越重要，去了解分布和爆發情況，和早期發現hypervirulent strain

致病機轉

• bile acid對C. difficile感染有重大關係，主要bile acid的cholic acid和其taurine conjugated 衍生物taurocholic acid會刺激菌產生，其他bile acid(如chenodeoxycholate)抑制taurocholate，壓制C difficile，兩者如果失去平衡就會造成增生
• 腸道菌叢因受到抗生素作用而被C. difficile趁機入侵

臨床表現

-從無症狀到毒性megacolon的表現都有,主要和本身的免疫力和pathogen factors有關

-非嚴重(mild)

•  以watery diarrhea(≥3 loose stools in 24 hours)為主,有時伴隨的mucus和潛血,腹部絞痛, low grade fever, 噁心, anorexia,
• 通常發生於開始使用anti到用後1m,少部分(5-10%)無使用anti就會出現
• Scopy大部分無特別異常,在院內莫名的unexplained leukocytosis,需要懷疑

-severe and fulminant

•   腹瀉,diffuse 腹痛.腹脹, fever.低血容, lactic acidosis, hypoalbuminemia, elevated creatinine,和marked leukocytosis
• Fulminant colitis會有 hypotension or shock, ileus, or megacolon(懷疑可在x ray上看到 large bowel dilatation (>7 cm diameter in the colon and/or >12 cm diameter in the cecum)可能破掉)

-recurrent:在停藥後2-8周仍會有症狀

-unusual 表現: Protein-losing enteropathy, Extracolonic involvement(Appendicitis,Small bowel involvement )

診斷

建議檢驗的情況

-diarrhea (>3次/天,無成形stool)排除常見的情況(如inflammatory colitis, enteral nutrition造成,瀉藥)

不建議檢驗的情況

-無症狀

-在過去48hr有用laxatives或無臨床diarrhea情況(1天內有未成型stool)

-routine對入院病人做

-不應該routine在<1歲的infant做(因為無症狀的toxigenic strain 經常出現，應該要限制在有Hirschsprung disease或其他嚴重motility disorder)

-治療後做檢測，不建議去做，因為治療結束時候toxins或spores還是會被檢測到(7%), stool culture在治療後(無diarrhea)1~4w會被培養出來機會是56%

減少驗出無症狀但是有菌的情況

-lab 只有接受diarrheic stool( bristol stool chart type 5~7)去減少從colonizied 病人來的機會

檢驗方法

Glutamate dehydrogenase(GDH) assay

-在C difficile的全部strain都有GDH高度表現

-positive代表有出現，雖然可能有一些是其他clostridium造成

-便宜簡單方式，敏感度96%,有高negative predictive value(98.4~100%),經常到做初步檢測,任何negative結果都會排除出現，除非是高盛行率地方，positive需要做進一步檢測確認

Nucleic acid amplification tests

-檢測多種gene, 包括tcdA, tcdB, cdt 和 the Δ117 deletion in tcdC,後兩者是RTO27的替代marker,如同GDH assays,檢測toxigenic strains非常敏感, 高度negative predictive value診斷

-因為也會檢測到toxigenic C difficile 無症狀的帶原者，另外考慮的是tcdA/B的變化，透過NAAT,會造成false negative result

-快速檢測stool內的細菌的gene,高specific和sensitive

-許多multiplex GI panel用來去做症狀診斷，目標在C difficile toxin B gene，但很少被評估和跟gold standard比較

enzyme immunoassays for toxins

-雖然檢測toxin A/B比過去toxin A有較好敏感度，但是整體來說比cell cytotoxicity neutralization assay (from 29% to 86%)還差

-快速，但不sensitive，高false normal 結果

其他方法

 Cell cytotoxicity assay

-sensitive但是較少地方能夠檢測， 需要較長時間處理(24~48hr)

-在stool culture觀察細胞病變情況(cytopathic effect)，使用toxin B antitoxin去確認，可檢測到pg 的毒素

-典型用在研究部分

new methods- biomarker

-ultrasensitive assay使用single molecule array technology去檢測和量化C. difficile toxin A/B

-無適當cut off去缺分感染和帶有, 但是有潛力去取代multistep test algorithms去診斷

注意

-確診在stool有驗到toxigenic C difficile和有症狀(無成形糞便>3次/天)，在菌叢不良的可能也會有無症狀且有驗到菌，起初可能無症狀，但是使用治療後會惡化菌叢，而有症狀出現，因此無症狀無需處理

-大部分美國是採用單次NAAT，而Enzyme immunoassay testing for toxins and/or multistep testing for C difficile bacterial products and/or genes很少用了，為了減少單次造成的False positive，增加specific, 檢體若是成形的stool可退件或者排除紀錄上有用會造成diarrhea藥物

-診斷可以透過stool test驗C. difficile toxin(s) or C. difficile toxin B gene,對於ileus且懷疑感染的病人,也可以透過rectal swab for toxin assay or anaerobic culture去survey, rectal sway的敏感度還蠻高的,此外還有enzyme immunoassay (EIA) screening去檢測glutamate dehydrogenase (GDH) antigen 和 toxins A and B, 最後可以透過nucleic acid amplification testing (NAAT)去確診,

-沒有必要重覆做test(7天內),除非症狀有改變, 此外在無症狀或者正在治療的病人上也不需要送檢,在臨床改善後stool Assay可能還是會呈現positive

-影像學在有severe illness or fulminant colitis是有需要的,去評估有無toxic megacolon, bowel perforation等其他可能需要手術的情況

-ultrasensitive toxin detection assay 在2019年被UFDA承認(ClarityC. diff toxins A/B, Singulex, Inc)，相對就快，但是不如Enzyme immunoassay for  toxins, 雖有較好sensitivity(如 pg/ml), 但是不能區分CDI和無症狀的colonization，而multiplex NAAT panels可，在很多原因都有可能下，使用此很方便，但是花費很貴(463美元/次)，需要相同收集量，若使用DNA純化和萃取會增加sensitivity，但會降低有症狀的CDI specificity

-檢測toxigenic 狀態可以直接使用nucleic acid amplification testing, cell cytotoxicity neutralization

assay,  enzyme immunoassays for toxins.

-rectal 或perirectal swab不適合做toxin檢測，但是用來做culture或nucleic acid amplification test(特別是在發生率研究或ileus病人)

-現今不重複做enzyme immunoassays,因轉陽很少，而且會產生false positive 情況，現今對toxin做酵素免疫法，七天內的diagnostic gain是1.9%, 核酸放大檢測七天內的是1~3.2%,但是在大流行情況，Diagnostic gain是比較高且比較有價值(8.2%)

-stool sample應該在治療前就做，避免false negative, 研究顯示在治療後1,2,3天後，從positive成negative機會是14%,35%,45%

value of free toxin VS toxigenic culture

-許多證據顯示stool內的free toxin跟臨床症狀和outcome有關

-在有感染的病人使用NAAT較少有感染的complication(如30天mortality, colectomy, 入ICU recurrence),相較於使用NAAT和enzyme immunoassay/cell culture cytotoxicity assay,因有早期檢測和治療

-stool有toxigenic C difficile但無toxin positive assay的與驗到無菌的臨床outcome無差異，使用NAAT會過度診斷，因此建議是當作第一階段排除性test,之後去做更specific toxin test 確認可能有感染的病人

-但是toxin透過高specific 的enzyme immunnoassays有較少敏感度，可能在complicated C difficile有negative出現，還是要考慮其他較少可能(如infectious colitis 由E,Coli, CMV, entamoebahistolytica,或用cisplatin 或cyclosporin),特別是在endoscopy下有看到但是檢測卻是negative的

Recommended algorithm

-先NAAT或GDH /EIA assay,之後去做更specific 的，檢測stool toxin(enzyme immunoassay test或cytotoxicity neutralization assay)

-合適step是做NAAT去確診GDH(+),Toxin enzyme immunoassay(-)

-另外選擇是做combine test,檢測GDH和Toxin,在GDH(+),Toxin(-),因可能是無toxigenic strain或有toxin但是未達檢測值

-多步驟的algorithm, PPV是98.5%, NPV是98.9%,缺點是耗時，特別是用Cell cytotoxicity neutralization assay, 使用single test (GDH assay和toxins detection)可以在一天內診斷,另一個缺點是確定toxin的test無快速有敏感的不存在，因此在懷疑有C difficile且有toxigenic strain(NAAT(+))有1/3無檢測到Toxin,很難區別C difficile 感染或帶有Toxigenic strain帶有

治療

-建議停用使用antibiotics, 因為持續使用會增加recurrence

-不再建議metronidazole為第一線藥物，因起始臨床治癒(10天治療後期不再有diarrhea)和持續治療(治療後1個月內無recurrence)的效果不佳,也有較高recurrence

-mild 和 severe CDI,可用vancomycin或fidaxomicin,如果過敏, intolerance, 經濟考量下才用metronidazole

-2017 IDSA建議10天vancomycin後是20天rifaximin,如果不是rifaximin是用Fidaxolines要用20天 

-FMT尚在實驗階段,對急性治療效果只有 76.1%，對於適當時間、準備和給的方式都還未有定論，建議是超過2次後開始用                

-現今有很多主要或adjunctive治療正在研究，如ridinilazole, bacteriophage, 而唯一被FDA認可的是Antitoxin B monoclonal Ab(bezlotoxumab),減少recurrence risk大概40%, 但是很貴                      

-在recurrent infection, vancomycin可能使用pulse或taper 的方式

fidaxomicin

-narrow spectrum antibiotics,透過抑制轉譯減少細菌蛋白質合成，抗GP厭氧和有氧,對GN無效,因此保有正常GI 菌

-效果沒比vancomycin差,而且有較低recurrent rate，研究顯示vancomycin減少菌量比較多，但可能是fidaxomicin也有減少toxin A/B產生

-Extended pulsed fidaxomicin 用法200mg BID D1~5,之後D7~25隔天吃會比vancomycin 125mg oral  QID D1-10有較低Recurrence(持續clinical cure 70%比59%)

teicoplanin

-是glycopeptide antibiotics,臨床cure 是96%,比vancomycin較高,但較少recurrence

tigecycline

-建議用在治療嚴重感染case

-比起標準治療有較好臨床cure, 較少complicated disease course, sepsis,但是在嚴重感染病人，跟標準治療沒顯示比較好(cure, recurrence rate), 應該可以考慮當作metronidazole替代去輔助vancomycin 

Fecal microbiota transplantation           

-對recurrence的感染,比使用vancomycin效果更好,但給的方式很多種(oral capsule跟colonscopy給效果相同)

-尚未建議用在severe 感染,但可以當作手術的另一種選擇

-在immunosuppression(89%cure rate) 或icu 的嚴重case有好效果，早期在severe case可以減少mortality,應該當作第一線治療,但無guideline建議,需要更多data

emerging treatment

ridinilazole

-被發現比vancomycin還好(在持續臨床反應),phase 3在2019開始    

ursodeoxycholic acid

-可當作有效預防，phase 4 正在做去看補充的效果

結論

-在持續臨床cure, fidaxomicin和teicoplanin比vancomycin更好

-metronidazole比Vancomycin, fidaxomicin, teicoplanin, ridinilazole, and surotomycin  還差

-mild 感染, fidaxomicin優於vancomycin, 優於metronidazole

預防

藥物

rifaximin

-非可吸收的rifamycin 

-recurrence 從31%到15%,但尚未有trail去評估治療感染

probiotics

-live microorganism去恢復腸道環境, bio-K有3種lactobacillus, 與anti共用，會有減少diarrhea,無infection

antibody

-actixumab 對toxin A ,Bezlotoxumab對toxin B, 會降低recurrence

-bezlotoxumab會減少recurrent infection,但臨床cure無差別                               

參考

• up to date
• Diagnosis and Treatment of Clostridioides (Clostridium) difficile  Infection in Adults in 2020

            -Krishna Rao, MD, MS; Preeti N. Malani, MD, MSJ

• Clostridioides difficile: diagnosis and treatments

          -BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l4609 (Published 20 August  2019)

          -Benoit Guery,Tatiana Galperine, Frédéric Barbu

• 彰基檢驗科
• IDSA/SHEA Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017

<讀後感>大會計師教你從財報數字看懂經營本質

作者是一位資深的會計師，透過淺顯易懂的方式介紹財報，對於初學者是一本很容易了解的財報書籍

理解一件事情或者工具，甚至一個人的舉止，不外是why? who ? what? how?


開頭，就描述了看懂財報重要性，首先數字對了之後，要理解所表達的情況，之後找出問題解決，書中以稻盛和夫的例子描述概念，之後透過台積電的例子去表達何謂優質的財報，分成三面相"高品質的資產和負債"、"具結構性獲利能力"、"要有持續穩定的現金能力"，結構性獲利能力在於能夠有"定價能力"(取決專利或規模效應)和"費用控制"(減少固定成本，增加變動成本)，讓企業在低潮中能成功渡過。

接下來，作者一一介紹財報三表，不用擔心專業名詞，書中會有做介紹並且引導，此外也引用台積電的例子去做分析

資產負債表

透過宏觀和微觀去分析

宏觀方面是
資產總額看出影響力

資產比重高項目看出產業特性與競爭力

資產配置看公司經營

資產運用效能觀察企業賺錢能力

流動比率衡量企業風險

負債比率觀察風險偏好與財務強度

先從整體產業入手，每個行業的特性不盡相同，如

• 銀行業，主要資產是貼現及放款
• 零售業，主要是現金及存貨
• 代工業，主要是現金、應收帳款、存貨

接下來是看公司整體情況，關注本業、獲利、風險，特別強調風險，流動比率大部分超過150%為佳，超過120%尚可，小於100%是要拉警報(有疑慮)，而負債比率最好在產業波動大地，不宜超過50%,波動低不宜超過60%,例外是保護性產業

微觀方面是

現金及約當現金看穩健性

應收票據、帳款及存貨看管理力

投資看聚焦力

不動產、廠房及設備看競爭力

其他閒置資產看企業文化

短期負債科目看還款壓力

更細膩去探討，尤其是現金方面的，至少要能維持2個月運轉，透過"應收帳款周轉天數"和"存貨週轉天數"去注意營運問題，之後再詳述投資的部分，有無專注投資本業相關的，且減少閒置資產

損益表

一開始介紹每項要點，從營利，毛利，淨利等，有初步概念

在一一詳述注意和重要事項

• 營收成長性及穩定性顯示企業競爭力
• 毛利率穩定反映企業對價格或生產效力的掌握力
• 推銷費用的合理性反應產品市場力
• 管理費用的合理性反應企業管理力
• 研發費用金額反映投資未來力度
• 獲利來源表現本業是否具競爭力
• 稅後淨利或EPS是影響股價主因之一
• ROE比EPS更能反映經營力
• 不必理會其他綜合損益及綜合損益總額

透過例子去讓讀者知道和應用，如維持毛利率，要有以下特點

• 產量、通路或專利的明顯優勢者
• 品牌優勢者
• 技術優勢者
• 行業特性或對價格有所堅持的傳產業者

現金流量表

一開頭，先說明難懂的名詞，並且點出營收不代表現金的重點，接下來分成各自三個部份去介紹，在投資活動現金流量上琢磨較多。穩健的情況應該聚焦在核心事業擴張，其次才是策略性及理財性投資

財報地雷

公司為了掩蓋經營不佳或者經營者為了債務，私自挪用公款，通常會透過應收帳款來增加營收，一方面是透過成本減少會讓外人起疑，另一方面是營收增加會拉高股價，吸引投資者，但是作帳結果是會有虛報的利潤，憑空出來的績效要如何填，要不是自己支付，要不就是透過轉成資產或投資去當作支出，有的會將應收帳款轉嫁給銀行換取現金(當然銀行面也不是傻子，會有條件去避免)。

財報上會出現過高的應收帳款天數、過低的存貨天數(因墊高應收帳款)和其他轉成的資產部分(現金、雜項資產)

在消息面，可能會出現不好消息，重大離職或調動(特別是財務長)，或者是透過私下放消息去炒作，讓股價異常飆升，此外也須注意借殼上市的公司。

有興趣的可以入手，尤其是對於初學者~

參考

大會計師教你從財報數字看懂經營本質

part 1: 基本認識

ECG紀錄

-如果看到飆很高或很低的要注意一下，是否用到不正確的紀錄方式

• 太高可能是用到 1mv=5mm

-使用標準的速度(25mm/s)，10s會記錄到12 lead,如果使用50mm/s則會是6 lead

正常波型和Interval

-P波

• 在leads I, II, aVF, and V4-V6正的
• lead 2 duration<0.12s, 高度<2.5mV(mm)
• v1 duration是各自<0.04s(1小格), 和<0.15mv(mm)

-PR interval

• duration是0.14~0.2s
• 會隨HR改變，His-Purkinje system是傳遞速度不變，主要是在AV node傳導，vagal tone高起來會減慢AV node, 讓PR interval延長
• PR segment應該在baseline上

-q wave

• 良性
• QS 在V1,但是無延伸到V2,3(有代表anteroseptal infarction)
• lead 3有thin q wave
• 可能肥胖、Ascites, 等等其他原因造成的心臟不在一直線，呼吸造成有q wave變化
• Septal br. of left bundle會造成下側和左側lead有小q    
  
  
• Significant
  • 如果是有significant,是>0.03s,超過1/3 R wave
  • 任何Q wave在lead V1~3或在V4~6, lead 1,2, avL,avF的超過0,04S和超過1mm就是old MI

-Intrinsicoid Deflection

• 代表 Purkinje system從endocardium到epicardium，右側較短0.035s,左側(v5,v6)0.045s

-QRS complex

• 主要是反映LV 去極化，duration是0.06~0.1s，不會隨心跳改變
• duration在0.1~0.12s，可稱intraventricular conduction delay(IVCD),超過0.12s可能是bundle branch block
• Low voltage是 limb lead<5mm, precordial lead<10mm, 可能是因為lung disease,太胖,thick pericardium, pericardial effusion, 減少心肌mass
• QRS notch: 幾乎是與benign STE有關(早期再極化或pericarditis(如果躺下會更痛))，且Scooping 朝上concave pattern更是良性表現

-J point

• 可能是明顯的也可能是diffuse
• diffuse可能是early repolarization, LVH with strain,  pericarditis.或AMI

-ST segment

• 使用TP Segment,但是太快的時候會重疊，使用PR interval
• STE
• limb lead: >1mm
• v2,v3
• 男性 >40y/o是>2mm, <40 y/o是>2.5mm
• 女性是>1.5mm
• 有任何症狀的ischemia,都是pathological

-strain pattern

• 再極化的不正常，造成ST和T波的不正常
• RV strain pattern
• RVH下會有Concave, downward ST segment, 降低和flipped 不對稱的T波，如果剛開始是Biphase,通常會是negative在positive(如果一開始是positive，也可能，不是一個必要的signal)
• 也可能出現在pulmonary embolus(造成heart和 axis rotation),造成S1Q3T3 pattern.)

• 當看到v1,v2有R:S ratio增加，要想到
• Right ventricular hypertrophy
• Right bundle branch block
• Posterior wall AMI
• WPW type A
• Young kids and adolescents
• LV strain pattern
• 重要的是在有最高或最低QRS會有最大的strain pattern
  
• 跟RVH發生的情況不同,在LVH strain,會看到ST depression with downward concavity, 和不對稱且flipped T 波在左側V4-6，而在右側會有reciprocal change的LV pattern(ST elevation(在V2-3會有1-3mm或更高) with upward concavity和高的不對稱T 波)
  
• 在ECG中去區別LVH with strain和ischemia及infarction是很困難
• ischemia通常會有flat ST表現, T波會是對稱，如果是有Sharp J point比較像是
• LVH with strain通常會是concave ST ,T波是不對稱, 較diffuse J point在V1-3,而在V5-6是Flat或downward depression
• 最重要的是要符合病人情況
  
• ST depreesion要去找原因
• ischemia
• strain pattern
• BBB
• WPW
• resolving pericarditis
• CNS event
• 通常LVH分2種，收縮的和舒張，前者是afterload太大,後者是volume overload,前者比較是大片dilated LV而有Strain,後者是small q和concave upward deflection of ST segment

-QT interval

• 會隨心跳改變, 快的時候短，慢的時候長, 可以用QTc,正常是0.44~0.48s

• 延長QRS duration可能造成延長QT interval,因此此時不是再極化的問題

-T wave

• 重點在於形狀、高度(深度), polarity
• 正常慢生快降，對稱可能是正常也可能是pathology(較常出現在ischemia, electrolyte abnormalities, and CNS problems.)
• 通常在Lead 1,2., v3~6是正的, avR是負的，其他的是多變的，如果在應該是正的變成是負的，稱為flipped, 有時跟ischemia有關或severe ventricular hypertrophy，但是在BBB是不可能出現
• 高度通常在limb<6mm, precordial<12mm,如果超過2/3的R就是不正常, Tall可能是ischemia and infarction, CNS events, and high potassium levels
  
  
  
  

-U wave

• 在T後，被認為是His-Purkinje system的延遲再極化
• 最常在lead V1~3看到

-transitional zone

• 正常是v3,v4
• 發生在v3之前，是counter-clockwise rotation
• 發生在v4之後是clockwise rotation

學習心得

-剛入門的可以先看中文版的心電圖學必備(翻譯自The Only EKG Book You'll Ever Need )或實用心電圖判讀指南(翻譯自A Practical Guide to ECG Interpretation)，個人讀過這兩本，原則上都可，不過後者有分門別列比較詳細和透過如同felson的填空格方式去引導，淺顯易懂

-如果想讀英文版本，可以考慮

• Making Sense of the ECG_
• Tomas B. Garcia - 12-Lead ECG_ The Art Of Interpretation-Jones & Bartlett Learning
• ECG made easy
• Philip J. Podrid, Rajeev Malhotra, Rahul Kakkar-Podrid’s Real-World ECGs_A Master’s Approach to the Art and Practice of Clinical ECG Interpretation(大推)

-個人除了ECG made easy沒看過外，都有看過一次，此外最後一本是經典中的經典，總共有一系列書籍和內容豐富的題目，分成Tachycardia和ischemia等例題，每一題都有詳細的解說，此外偶爾會提到處理方式，是練習的好工具

-網路上還有一些不錯的學習地方和練習題

• ECG Library /(基本和題目解說)
• ECGpedia (基本和題目解說)
• learn-the-heart(基本和題目解說)
• ECG Wave-Maven(題目解說)
• Dr. Smith's ECG Blog(題目解說)
• monitortech(題目解說)
• Ken Grauer's excellent EKG site(題目解說)
• ecg-quiz(題目)
• EMS 12-Lead(題目解說)
• Mattu's Emergency ECG Case of the Week的影片(題目解說)

參考

• 12-Lead ECG_ The Art Of Interpretation-Jones & Bartlett Learning (2013)
• Philip J. Podrid, Rajeev Malhotra, Rahul Kakkar-Podrid’s Real-World ECGs_A Master’s Approach to the Art and Practice of Clinical ECG Interpretation. Volume 1, The Basics.-Cardiotext Publishing (2012)